姓 Surname
名 First Name
性別 Sex 女 Female
出生日期 Date of Birth
職業 Occupation
電話 Mobile
郵寄地址 Address
電郵地址 Email
身高 Height
體重 Weight
藥物敏感 Any allergy on drugs? 是 Yes 否 No
  如有,請說明: If yes, what drugs?
What kind of colored teeth do you have?
潔白 White 偏黃 Yellow
  牙漬 Stained Teeth 四環素牙齒Tetracycline affected teeth
Have you ever used any teeth whitening products?
有 Yes 沒有 No
  如有, 產品名稱是
if yes, what is the products